Uso degli antibiotici in odontoiatria pediatrica: l’importanza di linee guida

antibiotici

Dalla revisione della letteratura si può osservare come vi molta poca consapevolezza circa le linee guida relative alla prescrizione degli antibiotici in età pediatrica.

Molte infezioni oro-facciali hanno origine da infezioni odontogene e la prescrizione di antibiotici è diventata un fenomeno onnipresente. La WHO (World Health Organization) ha riconosciuto che l’inappropriato, indiscriminato ed irrazionale utilizzo di antibiotici ha condotto ad un antibiotico-resistenza come problema mondiale.

Al fine di far percepire quanto sia grave il problema della sovra-prescrizione ritengo utile fornire alcuni dati generali.

Nel 2010 negli Stati Uniti, gli operatori sanitari , hanno pscritto 258 milioni di cicli di antibiotici, ovvero 833 prescrizioni ogni 1000 abitanti. Circa un quarto degli antibiotici sono stati prescritti dai medici di famiglia, seguiti da pediatri e internisti.

Gli odontoiatri hanno prescritto il 10 % circa che corrisponde a 25 milioni di cicli l’anno.

Il tasso più alto di prescizione è stato per i bambini sotto i 2 anni di età : 1365 cicli ogni mille bambini; questo significa che un bambino americano ha ricevuto in media quasi tre cicli di antibiotici nei suoi 2 primi anni di vita.

Uno studio interessante ha comparato il modello di prescrizione di antibiotici e la consapevolezza della problematica dell’antibiotico-resistenza tra i praticanti laureati in chirurgia orale ed i dentisti pediatrici. A 100 dottori facenti parte di ognuna delle 2 categorie è stato fornito un questionario con domande aperte e chiuse.

Da questa indagine trasversale si evince come vi sia una sovra-prescrizione di antibiotici tra i praticanti laureati in chirurgia orale statisticamente significativa. L’amoxicillina è l’antibiotico più frequentemente prescritto da entrambi i gruppi; tuttavia in caso di infezioni sostenute da batteri anaerobi il farmaco prescelto è una combinazione tra amoxicillina e acido clavulanico associato a metronidazolo.

Una differenza tra i 2 gruppi si riscontra circa il tempo di durata della terapia, poiché i praticanti laureati in chirurgia orale prescrivono terapie di 3 giorni, al contrario dei dentisti pediatrici optano per terapie della durata di 5 giorni.

Si può concludere che, nonostante la consapevolezza inerente l’importanza della profilassi antibiotica ed il problema sempre crescente della farmaco-resistenza a livello mondiale, manchino linee guida adeguate circa la prescrizione di antibiotici che dovrebbero aiutare i medici ad arginare questo problema mondiale di larga crescita. Inoltre il problema del rischio di un contenzioso medico legale fa sempre prediligere la somministrazione del farmaco.

Un ulteriore sondaggio nazionale trasversale sull’utilizzo degli antibiotici, costituito da 19 domande, sulle resistenze e sulla conoscenza dei protocolli di somministrazione degli antibiotici è stato inviato a 4636 membri della Accademia Americana dei Dentisti pediatrici ( AAPD).

987 sondaggi (21%) sono stati compilati e 984 sono stati analizzati. Anche dall’analisi di questo sondaggio si evince la mancanza di adesione alle linee guida della AAPD circa la prescrizione degli antibiotici.

Anche da questo sondaggio emerge come l’amoxicillina sia l’antibiotico più frequentemente prescritto (78%), seguito dalla ampicillina (20%); la più comune via di somministrazione è quella orale indicata da 982 odontoiatri, seguita dalla via endovenosa. Per quanto concerne il numero minimo di giorni di somministrazione il 67% degli odontoiatri ha indicato 7 giorni, mentre il 30% ha riportato 10 giorni.

Sebbene il 98% di coloro che hanno risposto mostri preoccupazione per la crescita delle antibiotico-resistenze, solo il 15% di essi è consapevole dei protocolli di somministrazione. Pertanto sono strettamente necessari programmi di educazione per aumentare la conoscenza sulle antibiotico-resistenze e sulla diagnosi dei patogeni presenti per la scelta dell’antibiotico corretto.

In conclusione la prescrizione secondo le linee guida è adeguata in caso di infezioni diffuse indotte da ascessi, avulsioni ed endocardite batterica.

Bisogna sottolineare che la terapia primaria dell’ascesso cutaneo da stafilococco è il drenaggio, inoltre per drenare ascessi delle dimensioni inferiori a 5 cm la terapia antibiotica è controindicata; al contrario nel caso ci si trovi di fronte ad ascessi più estesi, a celluliti o a pazienti con patologie sistemiche, la terapia antibiotica è fondamentale.

Il problema legato alle infezioni staffilococciche ricorrenti è dovuto alla capacità di persistenza del patogeno sulla cute e sulla mucosa, dall’alta trasmissibilità ed alla persistenza nell’ambiente.

Per quanto concerne le osteomeliti, queste possono invece essere gestite in maniera ottimale con una terapia orale della durata di 3-4 settimane, piuttosto che con una terapia parenterale laddove l’eziologia batterica sia provata, il decorso semplice, l’adesione alla terapia orale altamente tranquilla ed il patogeno suscettibile in vitro ad un agente biocompatibile e tollerabile. Non possono rientrare nelle ostiomeliti trattate con terapia orale quelle che frequentemente risultano complicate da trombosi e necrosi.

Nel caso di infezioni da Rickettsia l’unico trattamento efficacie è la terapia con doxiciclina, la quale è fondamentale anche per le infezioni da Borrelia Burgdorferi. Tuttavia in pazienti al di sotto dei 3 anni bisogna prestare attenzione nell’utilizzo delle tetracicline per via delle discolorazioni dentali durante il periodo di calcificazione della corona, poiché queste legano il calcio. Sebbene non vi siano casi di discolorazioni conseguenti a terapie della durata di 7-10 giorni è buona norma prestare la massima precauzione nella somministrazione.

I macrolidi sono necessari per il trattamento di molti neonati con infezione da chlamydia trachomatis e per il trattamento o la profilassi di Bordetella Pertussis. L’eritromicina somministrata a 200 neonati di circa 2 settimane di vita, esposti a lavoratori nel campo sanitario con pertosse, è associata a casi di stenosi pilorica ipertrofica idiopatica, poiché la struttura del macrolide è un agonista dei recettori motori. L’azitromicina quando indicata deve essere tuttavia prescritta facendo estrema attenzione al di sotto delle 6 settimane di vita.

Non mancano gli aspetti relativi alle reazioni avverse spesso associate agli antibiotici ed in particolare i beta lattamici, i quali sono spesso correlati a reazioni di ipersensibilità.

Una risposta avversa è definita come risposta nociva, non voluta e che incorre a dosi utilizzate per profilassi, diagnosi o terapia; viceversa si definisce allergica una reazione che coinvolge il sistema immunitario.

Tra i bambini inseriti in studi prospettici, l’incidenza di risposte avverse si attesta tra lo 0,75% ed il 4,5%. Le basi fisiopatologiche delle reazioni allergiche sono sconosciute.

Eventi allergici possono anche essere correlati ad agenti infettivi piuttosto che ai farmaci stessi. Il rush che appare quando si somministra amoxicillina ai pazienti con EBV è comune nei bambini. E’ possibile che sia la stessa infezione ad indurre lo stato infiammatorio che aumenta l’attivazione delle cellule T ed inizia la reazione immunologica.

Riguardo alla diagnosi di reazioni di ipersensibilità, ENDA (European Network for Drug Allergy) e EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), hanno messo a punto un questionario molto utile per raccogliere dati anamnestici.

Nel caso in cui un paziente risulti allergico ad un farmaco, ma abbia bisogno di questo, la desensibilizzazione è il solo modo per reintrodurre il farmaco colpevole.

La desensibilizzazione è definita come l’induzione di uno stato di tolleranza temporaneo nei confronti di una sostanza responsabile di una reazione di ipersensibilità e questo stato può essere mantenuto continuandone la somministrazione. Ciò talvolta risulta fondamentale, laddove il farmaco sia indispensabile per la terapia ottimale.

La desensibilizzazione è ottenuta somministrando dosi crescenti del farmaco colpevole per un breve periodo (da alcune ore a pochi giorni), per os quando possibile, finchè la dose terapeutica cumulativa è raggiunta e tollerata.

E’ assolutamente controindicata nel caso di pazienti con gravi esperienze, con reazioni immunocitotossiche pericolose per la vita o in pazienti con malattie cutanee bollose.

Gli antibiotici inoltre possono essere considerati fattori di rischio per carie ed erosioni se usati frequentemente per via del contenuto di zuccheri, dell’alta acidità titolabile, del pH al di sotto del valore critico e per via dell’alta viscosità. In uno studio sono state prese in esame 29 repliche di antibiotici, analizzati per la concentrazione di zuccheri e sorbitolo tramite cromatografia liquida ad alta prestazione. Per mezzo di un pHmetro digitale è stato misurato il pH; l’acidità titolabile è stata determinata in triplice copia, utilizzando lo stesso pHmetro tramite graduale aggiunta di 0,1N di idrossido di sodio, fino al pH 7. La viscosità è stata misurata tramite un viscosimetro ed infine le performance degli antibiotici sono state valutate utilizzando il metodo DEA.

Il saccarosio è risultato essere presente in 24 antibiotici, mentre solo 1 conteneva sorbitolo. 27 antibiotici presentavano valori di pH compresi tra 4,1 e 6.9 e 15 mostravano un pH al di sotto del valore critico per la dissoluzione dell’idrossiapatite. 2 medicinali, nella fattispecie Klaricid 50mg e Zimat 250mg, mostravano un alto potere di dissoluzione dello smalto dentale.

Si ringrazia A.I.R.O. per la gentile concessione

Revisione letteratura Dr.ssa Michela Caserta

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